Apneia de Sono e a qualidade de vida

A Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é caracterizada por episódios repetitivos de completa (apneia) ou parcial (hipopneia) obstrução da via aérea superior durante o sono, que dão origem a hipoxia noturna intermitente e a fragmentação da arquitetura do sono (Deegan & McNicholas, 1995). Estas consequências, fazem com que estes doentes refiram vários sintomas, como por exemplo, ressonar, cefaleias matinais e Sonolência Diurna Excessiva (SDE).

Trata-se de uma doença com elevado impacto, tanto a nível físico como psicossocial. Do ponto de vista físico a hipoxemia noturna decorrente da SAOS é considerada um importante fator de risco cardiovascular. Para além disso, a pobre qualidade do sono resultante da fragmentação, conduz a um conjunto de sintomas diurnos que afetam o diaa-dia destes doentes, tanto ao nível pessoal, como profissional e social. Havendo mesmo estudos a apontar que o Índice de Distúrbios Respiratórios (IDR) está significativamente associado à dificuldade de locomoção, saúde cognitiva e social em doentes com SAOS (Moore, Bardwell, Ancoli-Israel, & Dimsdale, 2001).

Existem várias opções terapêuticas para a SAOS, através de cirurgias ou de próteses de avanço mandibular. O Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) é o tratamento padrão para a SAOS moderada a grave (Epstein et al., 2009). Os estudos demonstram que doentes aderentes e bem adaptados ao tratamento, beneficiam da redução dos seus sintomas.

Caracterização

Os distúrbios respiratórios do sono são caracterizados pela ocorrência de anormalidades na respiração durante o sono, sendo que em alguns casos específicos essa alteração pode acontecer durante a vigília também. Dentro destes distúrbios encontra-se a SAOS, a apneia central do sono e por fim, a hipoventilação e a hipoxemia relacionadas com o sono (AASM, 2014). Dos referidos, a SAOS é o distúrbio mais prevalente (Jennum & Riha, 2009). A SAOS é caracterizada por episódios repetitivos de completa (apneia) ou parcial (hipopneia) obstrução da via aérea superior durante o sono, resultando por norma em reduções na saturação de oxigénio e microdespertares, estando por isso associada hipoxemia intermitente e a fragmentação da arquitetura do sono (Deegan & McNicholas, 1995). Por definição, os eventos de apneia e hipopneia duram no mínimo 10 segundos, sendo que a maioria tem duração de 10 a 30 segundos, e ocasionalmente persistem por um minuto ou por mais tempo. Os eventos podem ocorrer em qualquer fase do sono, mas são 8 mais frequentes em sono REM (Rapid Eye Movement), em Nl e N22 (AASM, 2014). Os eventos mais longos conduzem a diminuições mais marcadas na saturação de oxigénio e, geralmente, ocorrem em REM e quando o indivíduo está deitado na posição decúbito dorsal. A saturação de oxigénio geralmente retorna aos valores da linha de base após a retoma da respiração normal, mas podem permanecer baixos se existirem eventos respiratórios muito frequentes e prolongados, ou na presença de patologia pulmonar subjacente. Estes doentes apresentam tipicamente no exame físico características como excesso ponderal de peso, circunferência do pescoço aumentada e retrognatia (Stansbury & Strollo, 2015). A fragmentação do sono, a hipoxia e hipercapnia intermitentes, as variações da pressão intratorácica e o aumento da atividade do sistema nervoso simpático são as principais consequências da SAOS (Kapur et al., 2017). Tais, desencadeiam os sintomas relativos a esta patologia, sendo que os mais comuns são os seguintes: ressonar, sonolência diurna excessiva, sensação de asfixia ou engasgamento durante a noite, sudorese noturna, alterações neuro-cognitivas, refluxo gástrico, cefaleias matinais, insónia, fadiga, disfunção erétil e nictúria (Stansbury & Strollo, 2015).

As dessaturações de oxigénio, os microdespertares e as alterações na pressão intratorácica inerentes à SAOS conduzem, a nível fisiopatológico, à ativação do sistema nervoso simpático, disfunção endotelial, inflamação e stress oxidativo. Estas alterações sistémicas justificam a relação comprovada entre a SAOS e a patologia cardiovascular. Apesar dos doentes com SAOS serem portadores de vários fatores de risco cardiovasculares, a SAOS é considerada um fator de risco independente a nível cardiovascular (Stansbury & Strollo, 2015). A Hipertensão Arterial (HTA) é a comorbilidade mais frequentemente encontrada em doentes com SAOS (Fletcher, DeBehnke, Lovoi, & Gorin, 1985). Assim como arritmias cardíacas, como a fibrilhação auricular (Goudis & Ketikoglou, 2017). Os DRS são frequentemente encontrados em doentes com insuficiência cardíaca sob a forma de SAOS “pura” ou de apneia central com respiração de Cheyne-Stokes, estando comprovada uma relação bidirecional entre estas duas patologias

O Acidente Vascular Cerebral (AVC), a hipertensão pulmonar e a doença coronária também estão associadas à SAOS. Em relação ao sistema neuro-cognitivo vários estudos sugerem alterações no raciocínio indutivo e dedutivo, atenção, concentração, capacidade de aprendizagem, memória e alterações de humor (Bucks, Olaithe, & Eastwood, 2013). A SAOS no sistema metabólico tem um impacto negativo na homeostase da glicose, no metabolismo lipídico e na esteato-hepatite não alcoólica, podendo por isso, ser considerada uma potencial componente da síndrome metabólica (Bonsignore, Borel, Machan, & Grunstein, 2013).

Diagnóstico

Para o diagnóstico dos distúrbios respiratórios do sono devem ser avaliadas três dimensões, os sintomas (diurnos e noturnos), a história clínica (comorbilidades, medicação, o exame físico e exames complementares de diagnóstico, como análises sanguíneas e eletrocardiograma), e por fim o resultado do estudo do sono (European Sleep Research Society, 2014). A Polissonografia (PSG) consiste no registo simultâneo de diversas variáveis fisiológicas ou comportamentais durante o sono, no sentido de avaliar possíveis distúrbios do sono. A determinação do nível de PSG a realizar depende da história clínica do doente. A PSG nível I é realizada em laboratório do sono, com monitorização contínua e inclui os seguintes registos: eletroencefalograma (EEG), eletromiograma mentoniano e tibial anterior, eletrooculograma, eletrocardiograma, posição corporal, fluxo aéreo, ressonar, esforço respiratório e saturação de oxigénio; a PSG nível II é realizada no domicílio com um equipamento portátil, que inclui os canais da PSG nível I; a PSG nível III também é um estudo realizado no domicílio, mas apenas permite uma avaliação cardiorrespiratória através do sinal de fluxo aéreo, ressonar, esforço respiratório, saturação de oxigénio, frequência cardíaca e posição corporal; e a PSG nível IV inclui apenas saturação de oxigénio e frequência cardíaca (European Sleep Research Society, 2014).

Segundo a terceira edição da International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3) da American Academy of Sleep Medicine (AASM) estamos perante o diagnóstico de SAOS quando através de PSG se determina um IDR ≥ 15 com eventos predominantemente obstrutivos por hora de sono/de monitorização, mesmo na ausência de sintomas (AASM, 2014). Ou, perante um IDR ≥ 5 eventos obstrutivos por hora de sono/de monitorização, associados a pelos menos uma das seguintes situações:

1. doente apresenta sintomas como, sono não reparador, sonolência diurna excessiva, fadiga ou insónia;

2. doente acorda com sensação de respiração presa, engasgamento ou asfixia;

3. ressonar alto e/ou apneias testemunhadas;

4. doente apresenta diagnóstico de HTA, perturbação do humor, disfunção cognitiva, doença coronária, AVC, insuficiência cardíaca congestiva, fibrilhação auricular ou diabetes mellitus tipo 2

Tratamento

Os principais objetivos do tratamento da SAOS são o controlo dos sintomas, a redução ou normalização do IAH, que não está necessariamente relacionado com os sintomas e, por fim, prevenir as comorbilidades associadas.

Existem várias modalidades terapêuticas, sendo a escolha da mais correta dependente da natureza, da gravidade da doença e da história clínica de cada doente.

As recomendações de um estilo de vida saudável oferecidas envolvem uma alimentação equilibrada (dieta hipocalórica), evicção de bebidas alcoólicas, adotar uma boa higiene do sono (número de horas de sono apropriado e evitar medicação para dormir), e pratica de exercício físico (European Sleep Research Society, 2014).

A terapia posicional, que engloba evitar a posição decúbito dorsal (ou supino), é aconselhada quando o IAH em supino é pelo menos duas vezes superior ao da posição lateral, já que existe uma relação causal entre o efeito da força da gravidade nos tecidos anteriores à faringe, em particular na língua (Oksenberg, Silverberg, Arons, & Radwan, 1997). Mais recentemente surgiram os dispositivos eletrónicos com sensor de posição, para colocar no pescoço, na barriga ou no tórax, que vibram quando detetam a posição supino, de modo que o doente acabe por se virar (Van Maanen et al., 2013). A terapia posicional pode ser uma opção para a estes doentes, mas deve ser apenas aplicada em casos de SAOS ligeira ou em doentes com CPAP que necessitam de pressão mais elevada em decúbito dorsal, e em doentes com problemas de ombros, costas ou ancas em que esta posição não é aconselhada (European Sleep Research Society, 2014).

No que diz respeito ao tratamento das comorbilidades, o primeiro objetivo é tratar aquelas que podem influenciar o sono, como a insónia e a síndrome de pernas inquietas. O segundo objetivo é tratar as comorbilidades que podem agravar os DRS, como por exemplo a obesidade, HTA, hiperglicemia e o hipotiroidismo (European Sleep Research Society, 2014). Atualmente não existe nenhum tratamento farmacológico efetivo para a SAOS. O oxigénio, foi inicialmente descrito em 1908 para a apneia central, continua indicado para esta patologia, sendo nestes casos também utilizados hipnóticos e acetazolamida (European Sleep Research Society, 2014).

Os dispositivos orais estão indicados como tratamento de primeira linha de ressonar primário ou sem apneias, e para a SAOS ligeira a moderada (Kushida et al., 2006). Podem ainda estar indicados como segunda opção para doentes com SAOS grave que não respondem ao CPAP e para casos de SAOS persistente após cirurgia da via aérea, e tratase de um tratamento possível e seguro a longo prazo.

Os mecanismos mais frequentemente utilizados são os Dispositivos de Avanço Mandibular (DAM) e os que levantam o palato mole ou os que fazem retenção da língua são os menos utilizados (European Sleep Research Society, 2014). Os DAM são talas intraorais que projetam a mandíbula e a língua para frente, e por este motivo estão contra-indicados em doentes com problemas mandibulares e dentários.

Existem várias opções cirúrgicas para o tratamento da SAOS, dependo da estratégia definida para cada caso. Se o objetivo for a perda ponderal, perante falência das medidas clássicas, a cirurgia bariátrica é uma opção. Em contrapartida, se o objetivo estiver relacionado com a promoção da patência da via aérea superior, as intervenções do foro da otorrinolaringologia (cirurgia nasal e faríngea) e da maxilofacial (cirurgia maxilo-mandibular) são opções a ponderar. A indicação para cirurgia (de otorrinolaringologia ou maxilofacial) depende acima de tudo da gravidade da SAOS, e têm indicação:

▪ casos de doentes selecionados com SAOS ligeira em que é possível corrigir a alteração anatómica que está a contribuir para o colapso da via aérea durante o sono;

▪ casos de SAOS grave em que a terapia com CPAP ou DAM teve resultados desfavoráveis;

▪ casos em que a realização de modificações cirúrgicas para correção de alterações anatómicas que comprometam a adesão a outras opções terapêuticas para a SAOS, como o CPAP (European Sleep Research Society, 2014).

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